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打活“開源(yuan)節流”組合xian)管好人民(min)群眾“救命(ming)錢”

冷水江市xing)攪票bao)障局(ju)加強醫保(bao)資shi)鵂喙薌褪/h1>2019/8/28 8:58:39 來源(yuan)︰婁底(di)新新網(wang) 通訊員bao)呵qin)潭

這是一個(ge)破冰回(hui)暖的故事,這是一個(ge)逆境突圍的案例,這是一個(ge)敢于創新的典型(xing)。曾經(jing)一度陷入困境,舉步維艱,城鎮職工醫保(bao)基金虧(kui)損(sun)上(shang)億,拖欠醫保(bao)費用導致(zhi)定點(dian)醫院和(he)協議藥店紛紛鬧事。新領導ji)嘧由shang)任後,整章建(jian)制、勵精圖治(zhi),精準(zhun)打出一系列“組合xian) 保(bao) 喚 瘓倥? kui)損(sun)局(ju)面,基金監管得到全(quan)面加強,醫保(bao)資shi)鶚shi)用效率大幅提高,而且實現(xian)zhi)思ji)個(ge)率先(xian),成(cheng)為業界(jie)兄(xiong)弟(di)單位學習的榜(bang)樣︰率先(xian)reng)諶quan)省(sheng)縣級市xiong)幸(xing)搿爸zhi)能(neng)審(shen)核(he)”平(ping)台,率先(xian)reng)a href="http://www.xxcmw.com" class="inner-link" title="婁底(di)">婁底(di)乃至(zhi)全(quan)省(sheng)推行xing)攪浦?丁耙皇攣甯諼逕shen)”bei)疲  獎bao)資shi)鷯行?喙芴 ├搜澹  ﹥褪a href="http://www.xxcmw.com/news/county/lengshuijiang/index.html" class="inner-link" title="冷水江市">冷水江市醫療保(bao)障局(ju)。

困境在(zai)前勇擔當

冷水江市xing)攪票bao)障局(ju)前身為冷水江市xing)攪票bao)險管理局(ju),承擔著全(quan)市城鎮職工和(he)城鄉居民(min)醫療保(bao)險、大病保(bao)險及(ji)生育保(bao)險等經(jing)辦業務工作(zuo),管理著全(quan)市30余萬群眾的“治(zhi)病錢”“救命(ming)錢”。

2017年,原(yuan)市xing)攪票bao)險管理局(ju)和(he)新型(xing)農(nong)村(cun)合作(zuo)醫療管理辦公室(shi)進行整合,建(jian)立統一的城鄉居民(min)醫保(bao)制度,整合後的醫療保(bao)險管理局(ju)管理的人群涉及(ji)城鎮職工、城鄉居民(min)等共32萬余名參保(bao)者。

作(zuo)為湖南省(sheng)典型(xing)的資源(yuan)型(xing)工業城市,冷水江市工業企業眾多。上(shang)世紀破產企業改制,涉及(ji)1.98萬職工,為維護社會(hui)穩(wen)定,當時的改制企業以極低水平(ping)一次性移(yi)交預留醫保(bao)金(最(zui)低者不到一千)。此筆資shi)鷯彌zhi)2015年6月底(di),已全(quan)部告罄kui) 欽蛑骯?獎bao)金剛性虧(kui)損(sun)達(da)5千余萬元(yuan)每(mei)年,截止(zhi)2017年7月,短短兩年時間,基金虧(kui)損(sun)一度達(da)1.21億,拖欠城鎮職工醫保(bao)定點(dian)醫院和(he)協議藥店醫保(bao)費達(da)數(shu)月之久,同時bao) 骯?揭┐訝reng)逐年不斷xian)齔? 獎bao)基金風險防控(kong)壓力劇增。

危難處顯(xian)擔當bao) ?笨談易zuo)為。2017年7月,整合後的新一屆領導ji)嘧用娑岳?驕ju)面,不懼(ju)壓力,帶領全(quan)局(ju)干部職工發揚(yang)“逢山開路、遇水架橋”、“辦法總比困難多”的開拓精神,深入調研(yan)、冷靜(jing)分zhi)觶 櫓  啥游(you)椋 桿俅螄xiang)“開源(yuan)節流”防風險、用好用活醫保(bao)金的攻堅戰。

全(quan)力開源(yuan)擴容(rong)量

“開源(yuan)”即擴大基金總量,為維護群眾健康提供堅實保(bao)障。為實現(xian)這一目標(biao),冷水江醫保(bao)局(ju)著力在(zai)兩個(ge)方面狠下功夫。

一是清(qing)欠賬、減存量。新一屆領導ji)嘧佣砸獎bao)基金盤子進行全(quan)面摸(mo)底(di)︰至(zhi)2017年6月底(di),財(cai)政全(quan)額預算單位、企業單位及(ji)自收自支事業單位,累計欠繳醫保(bao)基金14400萬元(yuan)。其中財(cai)政預算單位欠繳8900萬元(yuan)、企業和(he)自收自支事業單位欠繳5500萬元(yuan)。清(qing)欠勢在(zai)必行、迫reng)諉冀蕖8gai)局(ju)由主要(yao)負責人及(ji)分zhi)芰斕即罰(fa) 鷲zheng)繳股(gu)為主力軍,全(quan)線下駐,深入到各欠賬參保(bao)單位去(qu),邁開腳(jiao)桿子、磨破嘴皮子,一家一家做工作(zuo),向主要(yao)負責人宣講法律法規和(he)醫保(bao)政策(ce),分zhi)齙鼻耙獎bao)基金緊張形(xing)勢,敘說“救命(ming)錢”的重要(yao)性,采(cai)取軟磨硬泡(pao)的方式(shi)堅持不懈開展清(qing)欠工作(zuo)。如閃(shan)星銻業有限公司,2017年正(zheng)值120周年礦慶,因欠繳巨額醫保(bao)金,職工的醫保(bao)個(ge)人賬戶不能(neng)按月劃撥到位,部分退休工人利用即將(jiang)到來的礦慶活動為契機組織聯訪(fang)、阻工等,醫保(bao)局(ju)為緩解企業di)式(shi)鵠 眩  shan)星公司墊付醫保(bao)個(ge)人賬戶資shi)00萬元(yuan),處理好有關矛盾(dun),幫(bang)助該(gai)公司平(ping)穩(wen)渡(du)過礦慶,穩(wen)定了大局(ju),閃(shan)星公司深受感動,從此不再欠新賬,並且主動還(huai)老賬。通過上(shang)下一心、以情(qing)動人、以理服人、全(quan)力奮戰,至(zhi)2017年年底(di),該(gai)局(ju)清(qing)欠3938萬元(yuan),這個(ge)漂亮仗有效地緩解了巨大的醫保(bao)支付壓力。

二是提基數(shu)、擴增量。醫保(bao)繳費基數(shu)決(jue)定醫保(bao)基金總量,與婁底(di)其它縣市區相(xiang)比,冷水江繳費基數(shu)明顯(xian)偏(pian)低。為此,依法依規提基數(shu)的行動全(quan)面鋪開。從2018年初起,冷水江市xing)獎bao)局(ju)歷時5個(ge)月,對326家參保(bao)單位申報的參保(bao)人數(shu)和(he)繳費基數(shu)進行詳(xiang)細核(he)實。如申報資料齊全(quan),工資基數(shu)如實申報,則馬(ma)上(shang)辦理參保(bao)登記手續;如申報的工資基數(shu)高于市社平(ping)工資基數(shu),則對參保(bao)單位進行集中審(shen)核(he),審(shen)批參保(bao)繳費;huan)fan)之,如申報的工資基數(shu)屬市社平(ping)最(zui)低工資基數(shu),則對參保(bao)單位的工資基數(shu)開展現(xian)場稽核(he)。通過書面自行申報與實地稽核(he)相(xiang)結合的方式(shi),全(quan)市平(ping)均繳費基數(shu)由過去(qu)的3784元(yuan)增加到4848元(yuan),人平(ping)提高1064元(yuan),此舉帶來的喜人結果是︰2018年全(quan)市xing)獎bao)基金總量增加2391萬元(yuan)。這兩項“開源(yuan)”舉措的相(xiang)繼(ji)實施,共增加醫保(bao)基金近七千萬元(yuan),有力緩解了緊張的支付壓力,全(quan)市xing)獎bao)基金從有可能(neng)崩潰(kui)的巨大風險中躍上(shang)了良性循環(huan)軌(gui)道(dao),從而增強了更(geng)好地服務百姓的能(neng)力與底(di)氣。

多方節流堵(du)漏(lou)洞

“節流”是篇大文章,與“開源(yuan)”同等重要(yao)。為確保(bao)千辛萬苦匯聚起來的“救命(ming)錢”不輕易流失,冷水江市xing)獎bao)局(ju)從內控(kong)與外控(kong)兩方面同時發力,千方百計堵(du)漏(lou)洞,讓有限的醫保(bao)資shi)鷯迷zai)刀刃上(shang),管得更(geng)嚴、使(shi)用效果更(geng)好、惠及(ji)人群更(geng)廣。

一是整章建(jian)制走(zou)前列。自2017年7月來,該(gai)局(ju)組織熟悉(xi)業務的精干人馬(ma),制定、完善各種zhi)嬲輪貧燃ji)征(zheng)繳、審(shen)核(he)、支付等各種業務操(cao)作(zuo)流程60余例,編制《冷水江市xing)獎bao)局(ju)醫療生育保(bao)險經(jing)辦服務管理標(biao)準(zhun)匯編》共bu)0余萬字(zi),為制度堵(du)漏(lou)夯實基礎,其它兄(xiong)弟(di)單位huan)追仔?卵 啊/p>

二是增多關卡強審(shen)核(he)。該(gai)局(ju)率先(xian)reng)諑Φdi)乃至(zhi)全(quan)省(sheng)推行xing)攪浦?丁耙皇攣甯諼逕shen)”bei)疲 釉yuan)來的“一事兩崗兩審(shen)”到對每(mei)一筆shi)獎bao)支付業務都必須通過醫療審(shen)核(he)股(gu)初審(shen)、復核(he)結算股(gu)復審(shen)、評審(shen)小組終審(shen)再到財(cai)務審(shen)計股(gu)審(shen)計,最(zui)後由綜合信息(xi)股(gu)確認xian)?叮  zai)審(shen)核(he)流程中,稽核(he)股(gu)可隨時對審(shen)核(he)過程進行稽查稽核(he),增加了審(shen)核(he)關卡,規範(fan)了基金支出。審(shen)查關口前移(yi),審(shen)核(he)效率不斷提升,即從初審(shen)階段起,就全(quan)面介(jie)入把關監控(kong),最(zui)大程度減少了個(ge)人行xing)  yi)輸送、資shi)鵒魘?認xian)象。2018年通過“一事五崗五審(shen)”和(he)內部稽查稽核(he),共拒(ju)付或扣付違規醫療費540萬元(yuan)。

三是智(zhi)能(neng)平(ping)台提效率sheng)B氏xian)reng)諶quan)省(sheng)縣級市xiong)幸(xing)搿爸zhi)能(neng)審(shen)核(he)”平(ping)台,該(gai)平(ping)台以yuan)笫shu)據為基礎,可預設相(xiang)關規則,能(neng)及(ji)時精準(zhun)發現(xian)醫療機構重復用藥、超限定用藥、超醫院級別(bie)用藥、重復收費及(ji)超限定頻次等現(xian)象,既節省(sheng)了大量人力、物力,又提高了堵(du)漏(lou)效率sheng) ?018年,通過“智(zhi)能(neng)審(shen)核(he)”科學堵(du)漏(lou),共查出多種zhi)?娣延04.7萬元(yuan),均被(bei)在(zai)各月費用結算中予以拒(ju)付,此舉產生的震(zhen)懾力極大,有力規範(fan)了醫療用藥行xing)  bao)障了人民(min)群眾就醫利益(yi)。

四(si)是二次分配嚴規矩。在(zai)“一事五崗五審(shen)”、內部稽查稽核(he)和(he)“智(zhi)能(neng)審(shen)核(he)”平(ping)台審(shen)核(he)等內控(kong)措施的基礎上(shang),該(gai)局(ju)多次召(zhao)開班子會(hui)議反(fan)復研(yan)究,精細考(kao)量,在(zai)與定點(dian)醫療機構簽(qian)訂的《服務協議書》fa) 8條)中加入了包(bao)括對醫院次均費用、平(ping)均住院天數(shu)、返院率sheng) ┬急取 ge)人政策(ce)自負佔比等reng)諛詰0條控(kong)制指標(biao),通過以上(shang)指標(biao)對定點(dian)醫院進行量化考(kao)核(he),根(gen)據考(kao)核(he)排名對所拒(ju)付和(he)扣除的醫保(bao)基金重新進行二次分配。2018年,通過量化指標(biao)考(kao)核(he)進行二次分配資shi)鶇da)2000多萬元(yuan),該(gai)筆資shi)鴆換hui)收,用于獎勵嚴格(ge)遵守(shou)服務協議的醫療機構,使(shi)講規矩者得實惠,讓亂來者受懲罰(fa),進一步規範(fan)了醫療服務行xing)  釗quan)市xing)攪隻huan)境呈現(xian)出公開透gai)鰲 夾躍赫 zhao)章辦事的良好局(ju)面。

五是專項整頓砸重拳。為切實加強醫保(bao)基金監管,整頓規範(fan)醫療保(bao)障xian)誦兄(xiong)刃潁 幸(xing)獎bao)局(ju)雷霆(ting)出手,嚴厲打擊醫療保(bao)障領域欺詐騙(pian)保(bao)行xing)  僥昀矗 捕勻quan)市36家定點(dian)醫療機構、112家協議零售藥店和(he)部分報銷次數(shu)多、報銷金額較大的參保(bao)人員開展多次集中檢查、整治(zhi),追回(hui)並拒(ju)付醫保(bao)統籌(chou)基金354.8萬元(yuan),切實整治(zhi)了亂象,形(xing)成(cheng)高壓態勢,增強了醫患雙方遵守(shou)醫保(bao)管理規定的自覺性,為確保(bao)醫保(bao)治(zhi)理體(ti)系的健康運行提供了良好保(bao)障。

力挽狂(kuang)瀾破困局(ju),創新發展譜新篇。“開源(yuan)”“節流”等組合xian) 氖凳  罾淥  幸(xing)獎bao)事業di)叱齙凸齲 〉昧艘幌盜鋅上(shang)渤cheng)績(ji)︰扭轉了醫保(bao)基金連年虧(kui)損(sun)局(ju)面,在(zai)保(bao)證對定點(dian)醫療機構和(he)協議藥店不huan)?慮返耐 保(bao)017年,城鎮職工基本醫療保(bao)險基金征(zheng)收15300萬元(yuan),支出16200萬元(yuan),實現(xian)大幅減虧(kui);2018年,城鎮職工基本醫療保(bao)險基金征(zheng)收17051萬元(yuan),支出17971萬元(yuan)(其中含支付歷年醫院應付未付款2600萬元(yuan)和(he)當年實際支出15371萬元(yuan)),實現(xian)當年度醫保(bao)基金按實際收支略(lue)有結余的目標(biao),有效化解了城鎮職工醫保(bao)基金安全(quan)風險,維護了城鎮職工醫保(bao)基金正(zheng)常運行,為醫保(bao)資shi)鸕難細ge)監管提供了寶貴(gui)的“冷水江經(jing)驗”。(通訊員bao)呵qin)潭)

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